Nom :...................................................................Prénom :.................................................................................

Adresse :.............................................................................................................................................................

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Tél :.................................................Fax :......................................GSM: ............................................................

Courriel :..............................................................................................................................................................

Date d'arrivée ....../01/2009 Date de départ ....../01/2009 Soit :......nuit(s)

- Chambre single en LPD :..................................................... 60 DT / nuit .......................DT

- Chambre single en demi pension :....................................70 DT / nuit .............. .......... DT

- Chambre double en LPD :....................................................80 DT / nuit ................. .........DT

- Chambre double en demi pension :...............................100 DT / nuit ..........................DT

..................................................... ..................................Total hébergement : ..........................DT

REGLEMENT

Inscription ..............................DT
Hébergement .......................DT
Diner de GALA.......................DT

Total ............... ....................DT

Veuillez imprimer ce document et l'envoyer accompagné de votre chèque à: « Groupe Laser » de la Société Tunisienne de Dermatologie et Vénéréologie , Résidence Tej El Bouheira–Immeuble Améthyste, Appt 3 Rue lac Malaren, Les Berges du lac, 2046 Tunis

Vous pouvez aussi contacter directement Dr Makni Noureddine: makni.n@wanadoo.tn / +216 98 301 127