Nom :..........................................................................Prénom :...................................;;.....................

Adresse :..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Tél :...............................................................................Fax :.................................................................

Courriel :......................................................................Spécialité :......................................................

WORKSHOPS et ATELIERS:

Dimanche 25 janvier
De 09h30 à 11h00 : 1er choix......2ème choix.....3ème choix.....
De 11h30 à 13h00 : 1er choix......2ème choix.....3ème choix.....

INSCRPTION : Uniquement docteur en médecine

...................................................................................Avt 31/12/08................Après 31/12/08...................à payer
Membre du GL STDV .................................................50DT............................70DT.......................................DT
Non membre du GL STDV ........................................80DT..........................100DT.......................................DT
Résident ( Justificatif )................................................10DT .............................20DT......................................DT

Ces tarifs comportent : Séances plénières, workshops, ateliers, pauses café, déjeuner, cocktails, documents, serviette et badge (port obligatoire)

DINER de GALA : 40DT / Personne

REGLEMENT

Inscription ..............................DT
Hébergement .......................DT
Diner de GALA.......................DT

Total ............... ....................DT

Par chèque bancaire à l'ordre du « Groupe Laser de la STDV »

Veuillez imprimer ce document et l'envoyer accompagné de votre chèque à: "Groupe Laser " de la Société Tunisienne de Dermatologie et Vénéréologie , Résidence Tej El Bouheira–Immeuble Améthyste, Appt 3 Rue lac Malaren, Les Berges du lac, 2046 Tunis.

Ecrire à: turki.kh@planet.tn / makni.n@wanadoo.tn