1/ Introduction
Les résultats de l'épilation laser en 2007 sont satisfaisants
Epilation de longue durée progressivement « définitive »
L'indice de satisfaction des patients: 80-90% de non repousse après 12 mois
Le conditionnement d'un bon résultat est basé sur:
-Une bonne connaissance de la biologie du follicule pilaire
-de la physique des lasers
-du choix des patients et du matériel.

2/Cibles laser
Sites d'activité mitotique et proliférative pour la production du poil:
La zone du bulbe et la zone du bulge en phase anagène
Zone du bulbe
Profondément située dans le derme, 3-7 mm
A ce niveau, la matrice pilaire produit la tige pilaire
Les mélanocytes, mêlés aux cellules germinatives, transfèrent les pigments aux futures cellules corticales et médullaires
Zone du bulge
Cellules souches indifférenciées ayant un potentiel prolifératif indéfini avec un cycle cellulaire lent

3/Cycle pilaire
Le renouvellement des poils se fait selon un cycle de croissance, d'involution et de latence
Les stades anagène, catagène et télogène
Selon le type des poils et la région anatomique, durées différentes
Le bulbe, la gaine épithéliale interne et la partie basse de la gaine épithéliale externe: structures transitoires, involuent durant la phase catagène
Pour obtenir une épilation durable, détruire une ou plusieurs structures permanentes: cellules souches

4/Chromophore cible : la mélanine
Présente dans la corticale et la médullaire de la tige pilaire, dans les mélanocytes de la matrice et dans les mélanocytes épidermiques
L'énergie photonique de la lumière laser absorbéee est transformée en énergie thermique
La proportion de diffusion dépend de plusieurs facteurs
•le follicule pileux: profondeur, taille, qualité et quantité de mélanine
•la diffusivité thermique
•les caractéristiques du laser: longueur d'onde, taille de l'impact ou spot

5/Interactions laser-tissus
5.1Ation thermique:
Mécanisme prédominant
Le chromophore ciblé absorbe la lumière qui se convertit en chaleur
L'idéal: meilleure conversion en chaleur au niveau du poil, en préservant les structures adjacentes
La quantité de chromophore ciblé: facteur de sélectivité important
La quantité de mélanine cutanée dépend du phototype cutané et la compétitivité entre mélanine épidermique et dermique
Une meilleure sélectivité: poil noir sur phototype clair
La courbe d'absorption de la mélanine étant décroissante, des ultra-violets jusqu'à l'infra-rouge, sans pic d'absorption
Il n'existe pas une seule longueur d'onde préférentielle mais un choix parmi un ensemble de longueurs d'onde
La pénétration de la lumière est maximale, entre 600 et 1000 nm
Choix entre les longueurs d'onde des lasers dépilatoires:Rubis (694 nm), Alexandrite (755 nm), Diode (800 nm), NdYAG (1064 nm), Lampes flash (615 à 1200 nm)
La pénétration de la lumière en profondeur et en largeur est proportionnelle à la taille du spot. Plus le spot est large, plus le faisceau est pénétrant
Transfert de chaleur qui dépend de la conductivité et de la diffusivité thermique de la cible
La DTC, fait intervenir: Le temps de relaxation thermique de la cible: Durée nécessaire pour permettre le transfert d'énergie en dehors de la cible et la refroidir de 50%
L'action thermique doit préserver l'épiderme et divers systèmes de refroidissement sont employés:Le gel transparent froid, Un liquide de refroidissement circulant dans le dispositif optique, fenêtres en saphir, améliorer le couplage optique, Spray cryogénique: tp° 2°C
5.2 Action électromécanique
Elle est obtenue par des impulsions brèves, ns, avec des irradiances élevées permettant la formation d'un plasma
Restitution de l'énergie accumulée en provoquant une onde de choc mécanique, explosion de la cible
Action réalisée avec les lasers Q-switchés Nd-YAG 1064.
La destruction photothermique repose sur le principe de la photothermolyse sélective aboutissant à une nécrose de coagulation thermique du poil.

6/ Refroidissement
Antalgique
Protection de l'épiderme
Permet d'augmenter les durées d'impact (long pulse)
Permet d'augmenter les fluences
Simple (glace, gel refroidi): •Lampes flash ....
Trois principaux systèmes :
-Air froid pulsé
-Pièces à main refroidies
-DCD de Candela (Dynamic Cooling Device)
Pièces à main refroidies:
-Dispositif optique : fenêtre en verre ou en saphir dans lequel circule un liquide de refroidissement permettant de refroidir l'épiderme avant, pendant et après l'impulsion Yag 1064 nm, Rubis long pulse - Diodes....
-Pièces métalliques refroidies: Cool Glide

7/Différentes machines lasers à disposition

7.1 Lasers rubis « long pulse » non Q-switchés694 nm
Fluences 10 à 80 j/cm2, taille des spots (2 à 10 mm)
Durée d'impulsion 0,85 à 5 ms,
Fréquence de répétition des tirs de 0,5 à 5 Hz
Apport du système de refroidissement: incontesté
Bons résultats mais réservés aux phototypes clairs.

7.2 Laser Alexandrite 755 nm
Durée d'impact entre 3, 10, 20 et 40 ms
énergie délivrée aux tissus se situant aux alentours de 30 j/cm2
Taille d'impact de l'ordre de 12, 15, 18 mm de diamètre
Fréquences de tir entre 1 et 2 Hz
Succès commercial de ces lasers: Systèmes de refroidissement
Laser alexandrite Mini Gentle Lase® (Candela)
Laser Apogée 5500 et Apogée Elite (Cynosure)
Laser alexandrite Arion (Wavelight ®)
Les lasers alexandrite
Traitement de choix sur phototype clair
Système de refroidissement efficace et reproductible
Ergonomie, procédure de tt simple, peu opérateur dépendante
Consommables coûteux

7.3 Laser diode 800 nm LP
Gamme de durée d'impulsions allant de 10 à 400 ms
L'impulsion à 400 ms autorise le traitement des peaux foncées (phototype V et VI)
N'est pas efficace sur le duvet
Fluence de 10 à 100 j/cm2
Fluence moyenne 30 j/cm2 pour un phototype III
Lightsheer (Lumenis); Laserite (Diomed); Epistar
Les différentes études comparatives laser diode 800 nm long pulse est efficace
Identique au laser alexandrite long pulse
Effets indésirables, moins à risque d'hyperpigmentation
Plus de complications que le Nd-Yag LP sur les phototypes VI.

7.4 Laser Nd-YAG long pulse
Laser solide constitué d'un cristal: le YAG, dopé avec un ion trivalent actif de terrre rare, le néodyme
Différents modèles
1064 nm, profondeur de pénétration tissulaire
La faible absorption par la mélanine à cette longueur d'onde est compensée par l'utilisation de fluences élevées
Risque de brûlure
Système de refroidissement épidermique
Epilation laser des peaux sombres (phototype VI)
Les pseudofolliculites de la barbe
Les zones d'implantation profonde des poils, le dos chez l'homme

7.5 Lumières pulsées filtrées
Fonctionnent comme un laser
Les systèmes de contact et de refroidissement se perfectionnent:
Spray cryogène couplé à la tête
Fluences variables selon les appareils
De 9 à 12 J/ cm2 et à 30 joules
Durées d'impulsion de 15 à 35-40 ms
Les filtres les plus bas pour les poils clairs
Eviter phototypes IV et plus
Lumières pulsées filtrées: IPL
Le nombre moyen de séances pour obtenir une dépilation durable varie entre 3 et 6
Après de multiples sessions de photoépilation 75 –80 % d'efficacité après un recul de 12 à 18 mois.

8/Choix de l'appareil
7.1 Phototypes clairs :Traitement possible avec tous les appareils
7.2 Phototypes foncés
Longueurs d'onde élevée (800-1064nm)
Durées de pulse longue(30-100 ms)
Systèmes de refroidissement efficaces
7.3 Poils épais
Tous les lasers fonctionnent
Paramètres:
•Intérêt des long pulses probable
•longueur d'onde élevée
7.4 Poils fins
Résultats insuffisants voire médiocres
Paramètres: Longueur d'onde courte (efficacité des Rubis ou IPL)

9[size=16px]/Faut-il traiter toutes les zones?
Résultats très différents suivant les zones
Très bonnes répondeuses zones
Bonnes ou moyennes zones
Mauvaises zones
Zones stimulables

10/ Modalités pratiques
Information exhaustive et loyale: effets attendus et limites
Evaluation approximative du nombre de séances nécessaires.
Rasage avant TTT++: plus le poil est court , plus l'énergie délivrée pénètre dans le derme/ efficacité meilleure.
Choix des paramètres (laser, phototype, densité et calibre des poils, la zone à traiter)
Pendant la séance
•Port des lunettes protectrices: patient + opérateur
•Anesthésie de contact pour zones très sensibles: Emla
•Gel froid
• Parfois protection des dents
•glaçons
•Crème apaisante

11/ Suites opératoires immédiates
Érythème, papule périfolliculaire, sensation de chaleur, coagulation des poils en surface.
Dans la semaine qui suit la séance
Ejection des poils dans la semaine qui suit la séance, doivent être annoncées au patient
Interdire si possible épilation mécanique entre les séances (pinces, cire, caramel)
Des croûtelles
zone très pileuse et fluence élevée

12/ Précautions
Arrêt des médicaments : photosensibilisants, Isotrétinoine depuis 3 mois
Tests
-Lucites bénigne et polymorphe
-Allergie au froid, au chaud
-Sur des poils très fins, très clairs sur les grandes surfaces(!!!)
Faire test sur les phototypes élevés.
Attention aux brûlures sur les éphélides et les lentigos solaires
chez certains sujets: risque d'urticaire physique.

13/ Contre-indications
La liste s'allonge
Contre indications relatives
Contre indications absolues
13.1 Relatives
Peau bronzée : traitement possible attention aux durées de pulse et aux fluences trop élevées.
Peau fragilisée (gommage agressif, peeling récent )
Enfant : à quel âge commencer?
13.2 Absolues
Vitiligo (Koebner)
Maladies photoinduites et photoaggravées
Médicaments photosensibilisants
Isotrétinoine
Infection patente (staphylo, herpès)
Grossesse
Phobiques du poil
Poils blonds et blancs
Naevus
Problèmes juridiques+++

14/ Autres indications
Pili incarnati
Folliculite
Acné chéloïdienne de la nuque
Hidradénites axillaires récidivantes
Maladie de Verneuil
Kératoses pilaires
Nævus de Becker pileux
Hypersudations axillaires ?....

15/ Effets secondaires évitables
Non respect des contre indications
Mauvais paramétrages
Dysfonctionnement du syst de refroidissement
Brûlures: vésicules, suintement croûtes
Dyschromies régressives le plus souvent, rarement définitives.

16/ Complications rares
Herpes
Allergies ( chaleur, froid, topiques post laser)
Vascularite urticarienne
Poussée de vitiligo
Effet Koëbner d'un lichen
Réactivation d'un produit de comblement
Leucotrichies

Conclusion
Efficacité des lasers épilatoires incontestable
Maîtriser les indications et les différents paramètres de son appareil
Epilation des poils blonds, blancs et gris?

1-INTRODUCTION
Les lésions pigmentaires sont traitées par des lasers aux longueurs d'ondes adéquates (bien absorbées par la mélanine)
La mélanine possède un spectre d'absorption très large, de 200 à 1100 nm.
Les lasers pigmentaires sont déclenchés ou Q-switchés c'est-à-dire émettent des impulsions très courtes (de l'ordre de la nanoseconde) et extrêmement puissantes permettant la destruction photo acoustique de la cible.

2-PRINCIPAUX LASERS PIGMENTAIRES :
-Laser NdYAG QS :LO 1064 nm émet dans l'infrarouge
532 nm(doublé de fréquence) émet dans
le vert
Fluence : 4 à 12 J/cm²
Milieu solide :Yttrium Alumine Grenat dopé
aux ions néodyme
Durée du pulse :5 à 10 ns
-Laser Rubis QS : LO 694 nm émet dans le rouge
Milieu solide :cristal d'alumine dopé aux ions
chrome
Fluence : 2 à 10 J/cm²
Durée du pulse : 20 à 40 ns
-Laser Alexandrite QS :LO 755 nm émet dans le rouge
Milieu solide :cristal d'Alexandrite
Fluence :4 à 8 J/cm²
Durée du pulse :50 à100 ns

3-EFFETS BIOLOGIQUES DES LASERS PIGMENTAIRES QS :
Les lasers QS agissent sur les lésions pigmentaires par photother-
-molyse spécifique associée à un effet photo acoustique.
Les particules de pigment sont distribuées dans les lysosomes intra cellulaires .Immédiatement après le tir laser il y a apparition de vacuoles (phénomène de cavitation) et rupture des paroi vasculaires.
48 H et une semaine après :il y a disparition des vacuoles dermiques,formation d'un infiltrat inflammatoire péri vasculaire et péri annexiel,l'épiderme se recouvre de croûtes et les les particules de pigment sont phagocytées par les macrophages.
Un mois après,persiste un infiltrat inflammatoire autour des vaisseaux et des annexes qui disparaît en 2 ou 3 mois.

4-PRINCIPALES INDICATIONS :
Les lentigos actiniques
Les kératoses séborrhéiques
L'hamartome de Becker
Le naevus de Ota
Les lentigos labiaux
Les taches café au lait
Le naevus spilus

5- LES INDICATIONS MARGINALES :
Les cernes pigmentaires
La dermite ocre
Les xanthélasmas
Les naevi acquis et congénitaux ?
Le mélasma

6-LES CONTRE INDICATIONS :
L'herpès en évolution près de la zone traitée
Les traitements par vitamine A acide et les sels d'or
Les patients incertains,négligents et exigents

7-LES COMPLICATIONS :
Immédiates :les allergies aux désinfectants,les surinfections bactériennes et herpétiques,les brûlures
A distance :les hyperchromies,les hypochromies,et les cicatrices hypertrophiques et hypotrophiques


8-PREPARATION DU PATIENT :
L'anesthésie de contact avec la cème EMLA 2 heures avant et sous occlusif suffit.
La désinfection sera faite avec un produit non inflammable.
Les yeux seront protégés avec des lunettes adaptés à la longueur d'onde du laser .

9-L'ACTE LASER :
La lésion est traitée en points jointifs jusqu'à l'apparition d'un aspect gris cendré (end point) suivi rapidement d'un saignement punctiforme.
Un pansement gras est posé, la protection solaire est obligatoire pendant quelques mois.
Plusieurs séances sont nécessaires séparées de 2 à 3 mois ; à chaque séance on augmente progressivement la fluence en fonction de la dépigmentation.


LE LASER CO² PULSE
Peut donner de bons résultats sur les lentigos actiniques et les kératoses séborrhéiques avec en plus un effet de rajeunissement de la peau
Peut vaporiser les lentigos labiaux sans risque carcinologique
Dans le Naevus congénital géant on associe laser CO² et chirurgie réparatrice.

LE LASER A COLORANT PULSE V BEAM PERFECTA
Utilisé avec succès pour traiter du vasculaire
Grâce à sa PAM innovante peut traiter du pigment:on chasse l'oxyhb par pression appuyée sur la peau,il ne reste que le chromophore mélanique
Donne de très bons résultats sur les kératoses solaires avec absence d'hyperpigmentations post inflammatoires

LES LAMPES PULSEES FILTREES
Émettent une lumière polychromatique et non cohérente.
Leur spectre d'émission est très étendu: 560 à 1200 nm
Des filtres peuvent être utilisés pour rendre l'action plus spécifique sur la mélanine.
Durée d'impulsion:10 à 15 ms>TRT des mélanosomes
Principales indications :
Lentigos solaires (décolleté,dos des mains),Éphélides,Formes pigmentaires de l'érythrosis coli
2 à 4 séances espacées de 2 mois suffisent
End point:noircissement des lésions pigmentées +halo érythémateux périphérique.Les micro croûtes disparaissent en 10 à 15j

CONCLUSION :
Les lasers déclenchés traitent les vastes lésions pigmentaires inaccessibles à la chirurgie classique,sans séquelles cicatricielles.
Certaines lésions répondent mal aux lasers QS telles que les hyper mélaninoses épidermiques et dermiques ; l'alternative sera aux IPL et aux lasers fractionnels .

Introduction Photorajeunissement = rejuvénation = photoréjuvenation
 C'est une récente technique de rajeunissement cutané correspondant à une nouvelle demande des patients: atraumatique et non ablative.
 Elle vise une population active d'âge moyen et plus, qui ne souhaite pas subir de traitement agressif irréversible.
 Ses suites simples, elle est non ou peu douloureuse, sans éviction sociale.
 Effets modérés et réversibles.
 Elle a une action simultanée sur toutes les composantes du photovieillissement.
Le vieillissement cutané comporte :
 Changement de couleur:
 teint terne,
 Modifications pigmentaires: lentigos,
 Modifications vasculaires: télangiectasies, érythème.
 Changement de texture: rugosité, élargissement des pores.
 Changement de tonicité: Affaissement de la peau, ptose.
 Rides et ridules.

Appareils utilisés
 Lampes pulsées filtrées = lampes flash = IPL
 Sources de lumières pulsées de haute intensité, polychromatique à large spectre d'émission allant de 300 à 1 200 nm.
 Les filtres ajoutés sur ces lampes permettent de sélectionner une largeur de bande d'émission qui permet de traiter l'indication choisie.
 Les filtres utilisés dans la réjuvénation varient de 595 à 755 nm.
 Ils sont choisis en fonction des cibles pigmentaires, vasculaires et du phototype du patient.
 La théorie des lampes flash est assimilée à celle de la photothermolyse sélective.
 Le mécanisme d'action est encore inconnu, il s'agirait d'une dénaturation sélective du collagène dermique induite par la chaleur, sans destruction épidermique qui induirait une réaction de synthèse de collagène (néocollagène) dans le derme.

Différence entre les Lampes pulsées filtrées et les lasers
Les lampes flash ont :
 Spectre large (300-1200nm)
 Spectre variable d'une machine à l'autre et dans le temps en fonction du vieillissement de la lampe.
 Lumière non monochromatique d'où la nécessité de recourir à des filtres.
 Lumière émise dans toutes les directions (faisceau divergent): zone de traitement plus large, nécessité d'utiliser gel de contact pour augmenter le couplage optique avec la peau.
 Prix plus compétitif que celui des lasers

Paramétrage
Différents paramètres doivent être mis au point
 Durée des pulses: varie, elle doit être inférieure au temps de relaxation thermique (TRT) de la structure visée de façon à ne pas détruire le tissu environnant.
 Le délai entre les pulses: déterminé selon les cibles.
 Les fluences maxima et la taille des spots: dépendent des machines.
 Les combinaisons sont multiples entre le choix des bandes de lumières utilisées, la durée des pulses, le délai entre les pulses, la fréquence des pulses et les fluences.
D'où la nécessité d'un praticien expérimenté, très bien formé à l'exercice périlleux du choix des paramètres idéaux correspondant à chaque cas clinique.
 Filtres
 Filtre 560: phototypes I et II
traitement de surface
 Filtre 640: phototypes III et IV
traitement plus en profondeur
 Fluence:
 plus la fluence est forte plus on chauffe le derme
 Fluence de départ 24j
 On augmente de 2j/séance (36j max)
 Peaux mates: diminuer de 20% la fluence de départ

 Durée du pulse:
 Pulse très court: absorption massive (risque de brulure)
 Pulse court: phototype clair avec dominante vasculaire et/ou pigmentaire
 Pulse plus long: phototype mat et peau sensibles
 Espacement des pulses:
L'intervalle interpulse doit être long pour permettre à l'épiderme de refroidir mais doit rester inférieur au TRT du chromophore cible, afin d'obtenir une élévation de température à chaque impulsion. L'accumulation thermique progressive limite les effets secondaires.
 Les lampes intenses pulsées produisent une impulsion unique de durée variable (0,5-50 ms), ou encore une séquence d'impulsions (de 1 à 5). On parle alors d'effet double pulse ou triple pulse...

Indications de photo rajeunissement
La principale indication est le vieillissement hélio dermique:
 Modifications vasculaires: érythème, télangiectasies, érythrocouperose, érythème post-relissage laser.
 Modifications pigmentaires: lentigos, dyschromies, mélasma.
 Modifications mixtes: erythrosis coli
 Modifications structurelles dermiques et épidermiques: pores dilatés, ridules, élastose.
 Remodelage des cicatrices et vergetures
 Zones traitables: Visage, cou, décolleté, dos des mains, avant-bras, vertex
 Amélioration globale faible à modérée de l'aspect de la peau traitée, essentiellement les aspects pigmentaires et vasculaires du vieillissement
 Ces traitements s'adressent à un homme ou une femme d'âge moyen ou plus, qui souhaite prévenir ou retarder son vieillissement cutané,
 L'amélioration survient après une série de deux à trois traitements (voire plus)
 Le degré d'amélioration est variable
 Les améliorations seront discrètes et lentes, et ne durent que quelques mois, d'où l'intérêt d'un traitement d'entretient.
 En pratique on réalise 4 à 6 séances espacées de 1 semaine à1 mois.
 On pratique 2 passages dans la même séance sauf au cou, au décolleté et au dos des mains
 Le traitement du visage complet prend en moyenne 20 mn

Précautions
 Consultation de prétraitement: prendre des photos
 Photoprotection est recommandée après le traitement pendant quelques semaines particulièrement en cas de bulles ou de croûtelles.
 Le bronzage pré- et post-traitement est proscrit avec la plupart des longueurs d'onde, excepté le 1540 nm.
 Protection oculaire de l'opérateur et du patient
 Pas d'anesthésie ou anesthésique topique généralement suffisant
 Application d'un gel:
 favorise la pénétration de la lumière par ses propriétés optiques
 Sa température froide et son épaisseur garantissent la protection de l'épiderme

 Selon la législation française une feuille de consentement et d'information est à remettre et à faire signer au patient.
 De préférence remettre un devis écrit, détaillé (nombre de séances, coût total) pour éviter les litiges ultérieurs.
 Ne pas minimiser les risques pour inciter plus facilement le patient à subir le traitement.

Effets secondaires
 Érythème: persiste 2-3 heures
 Les lentigos foncent 24 heures après la séances et ce pendant 7 à 8 jours
 Éruption folliculaire: si non respect des consignes de l'éviction solaire
 Épilation non souhaitée (barbe chez l'homme)
 Si mauvais paramétrage:
 Oedème
 Purpura
 Phlyctène
 Brûlure
 dyschromies

Contre-indications
 Patient avec une attente irréaliste,
 Médicaments photosensibilisants ou pathologie comportant une photosensibilité (lupus érythémateux),
 Peau bronzée ou récemment exposée (<8 jours),
 Les dermatoses avec phénomène de Koebner,
 Les infections cutanées sur la zone à traiter,
 La femme enceinte.

Conclusion
 Le photo rajeunissement est une technique de rajeunissement cutané
 Peu invasive, non invalidante
 Permet un traitement ambulatoire
 Apporte une amélioration globale des différentes manifestations du vieillissement héliodermique
 Résulta naturel
 Cependant,
 Nouvelle technique encore à l'évaluation (pas assez de recul)
 Très peu d'étude dans la littérature la concernant
 Effet modéré, peu durable dans le temps
 Traitement d'entretient dont la fréquence, la durée et les effets à long terme restent à déterminer
 Les IPL posent le problème de leur possible commercialisation des vers des pratiquants non médecins tel que des esthéticiennes, qui peuvent proposer des séances de photorajeunissement à leur clientèle, alors qu'elles n'ont pas été formées à la prise en charge des éventuels effets secondaires.