PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE TOPIQUE :Indications en cancérologie
Brigitte TACK – FRANCE
A/ PROTOCOLE:
Décapage préalable des lésions: crème à l'urée à 50%, 7-10 jours avant et curette
Application de la crème en débordant un peu autour de la lésion
Couvrir avec pansement occlusif puis pansement opaque, protégeant de la lumière, attendre 3 heures
Irradiation avec lumière rouge pendant un temps calculé par la machine pour 75mJ/cm2 et 80mW/cm2
Contrôle 1 mois, 3 et 6 mois après
Réalisation des séances selon les indications:
KA:1 séance, contrôle 3 mois après, 2e séance si nécessaire
CBC: 1 séance, contrôle 3 mois après, 2 séances à 1 semaine si nécessaire
Bowen: 2 séances à 1 semaine d'intervalle, contrôle à 3 mois, 2 séances supplémentaires si nécessaire
Dosimétrie plus forte pour les lésions pré-cancéreuses ou cancéreuses
B/ INDICATIONS du Metvix: kératoses actiniques, carcinomes baso-cellulaires superficiels, Maladie de Bowen,
1- KERATOSES ACTINIQUES: réponse supérieure à la cryothérapie , avec résultat esthétique meilleur
68% de réponse complète à 3 mois avec 1 séance, 90% avec 2 séances, contre 70% avec cryothérapie et 35% avec placebo+lumière rouge
Guidelines: Br.J.D. 2007;156:222-30: la PDT est un excellent traitement pour les KA nombreuses, confluentes, ayant résistées aux autres traitements, en particulier sur le cuir chevelu, les régions faciales péri-orales, péri-orbitaires et surtout sur les M.I., ainsi que pour les patients qui habitent loin.
En dehors du Metvix, on peut utiliser l'ALA, en préparation magistrale extemporanée à 20% dans Diprobase,
2- CARCINOMES BASO-CELLULAIRES SUPERFICIELS
Etude pilotée par N. BASSET-SEGUIN, en 2004 montre un taux de réponse complète de 97% à 3 mois avec un taux de récidive de 23% à 3 ans, résultat meilleur pour les lésions de petites tailles. Le retraitement est toujours possible, par PDT ou une autre thérapeutique. Les résultats à 2 ans sont peu différents de la cryothérapie( 22 contre 20%).
Intérêts pour les lésions
Grande taille
Sujet âgé
Zone d'importance esthétique
Meilleur résultat esthétique et meilleure cicatrisation qu'avec la cryothérapie
Les carcinomes nodulaires n'ont pas d'indications en France
3- MALADIE DE BOWEN : Excellente indication car
Meilleure cicatrisation sur les M.I.
Surtout chez sujets âgés, avec troubles trophiques
Possibles sur des zones étendues
Peu ou pas de cicatrices
C Morton, B Tack, C Bédane et al.A Randomised Placebo-controlled Multi-centre Study Comparing Metvix PDT with Cryotherapy and 5-Fluorouracil in the Treatment of Bowen's Disease. Arch Dermatol. 2006 Jun;142(6):729-35.Cette étude montre 80% réponse complète à 1 an contre 70% avec 5FU et 67% avec cryothérapie, et préférences des patients pour ce traitement pour la simplicité du geste et le résultat esthétique.
Guidelines BJD 2007 ;156 :222-30: Les auteurs constatent que le taux de guérison pour l'ALA/PDT est de 80-100% pour 1 ou 2 traitements, avec taux de récidive <10% à 1 an, que les résultats sont supérieurs en efficacité et effets secondaires comparés au 5FU, et sont équivalent à la cryothérapie pour une douleur moindre. La MAL/PDT donnent des réponses équivalentes à ces techniques avec résultats esthétiques bien supérieurs. Nous avons eu deux échecs sur les doigts, repris ensuite en laser C02.
C/ CONTRE-INDICATIONS
lésions pigmentées
Les paupières
Les carcinome centro-faciaux et nodulaires
D/ EFFETS SECONDAIRES
Sensations de brûlures, picotements, coups daiguille, surtout en début d'irradiation. La douleur est variable.
En post-opératoire, on observe un érythème immédiat, puis un ½dème immédiat ou retardé, une desquamation voire des croutelles qui disparaissent en une semaine. Les complications sont rares. Nous avons eu un cas d'ulcération chronique sur Bowen, un cas deczéma.
La douleur est variable selon les patients, la localisation (vertrex surtout), la taille de la lésion à traiter. Les différents antalgiques sont inefficaces, l'EMLA risque d'annuler l'action du Metvix. Les techniques physiques de refroidissement par air froid pulsé sont les plus utiles, accompagné d'une anesthésie “vocale”.
CONCLUSION
La PDT est une méthode de traitement des lésions prè-cancéreuses et cancéreuses superficielles cutanées, simple, donnant d'excellents résultats cliniques et esthétiques. Elle n'exclue pas d'autres thérapeutiques en cas de récidive. Elle évite des interventions parfois lourdes chez des sujets souvent âgés. Elle pourrait être facilement réalisée au cabinet. Reste le problème du coût.
DEVELOPMENT OF GU's PHOTODYNAMIC THERAPY FOR NON-SCARRING TREATMENT OF PORT WINE STAIN
Ying GU, M.D. & Ph.D.
Dept. of Laser Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing , P.R. China
Port wine stain (PWS) is a congenital vascular malformation of the capillaries in the upper dermis. Although there are quite some treatments used for PWS treatment, but they either are none selective methods to cause skin damage and leave scar like cryosurgery, skin grafting , X.ray irradiation and isotopic irradiation, or do not have enough selective effect to completely eliminate PWS lesion like all kinds of pulsed laser treatment. The series studies including in vitro, in vivo and clinical trial for developing a new PDT for non-scarring treatment of PWS was undertaken by doctor Ying GU in 1990. GU's PDT for non-scarring treatment of PWS was successfully established and obtained Chinese National Technologic Invention Award in 1997 with solid proving of 5 years clinical trial on one thousand cases. GU's PDT has become the first clinical choice of PWS treatment and thousands of PWS patients aged from 1 to 70 years old have been treated in China since then. The theory and mechanism studies of GU's PDT and its clinical principles were introduced. The clinical effectiveness of GU's PDT for PWS treatment was also analysed.
Key words: GU's photodynamic therapy, Port wine stains, Selective treatment
PDT : AUTRES INDICATIONS EN DERMATOLOGIE
BRIGITTE TACK . CAEN. France -
Les indications dermatologiques de la PDT topique, non carcinologique, ne sont pas aussi documentées et validées: Acné, Psoriasis, Virus HPV, Dyskératoses, Cicatrisation, Lichen plan, Pelade, Hirsutisme. Elles ne font pas l'objet d'un consensus. Les publications portent souvent sur un petit nombre de patients le plus souvent ou sont sporadiques.
Verrues :Stender. -Lancet 2000 ;355 :963-6- apprécie la diminution de la surface des verrues, de 55% et 41% pour le groupe témoin. Le protocole était un peu lourd : 4 heures d'ALA et irradiation par lumière rouge, 3 séances à 1 semaine d'intervalle, puis 2e série 5 semaines plus tard.
Chez transplantés : Diminution de la récidive des verrues, qui reste inéluctable. Les patients rapportent un confort, avec une peau plus douce, étude Bédane- tack, sur des transplantés rénaux. 2005
Concernant les condylomes, l'importance des douleurs et de la réaction inflammatoire font rejeter cette technique au profit du laser CO2 ou de l'imiquimod.
Leishmanioses : Claes E, Clemens F, ans Al. Arch dermatol 2003 ;139 :432-4. Disparition en 1 à 2 traitements, 6 mois après le dernier traitement.
Acné : Cette indication a fait l'objet d'un plus grand nombre d'études. Le protocole est très variable selon les publications, sans schéma reproductible d'une étude à l'autre. On peut proposer un traitement avec de la lumière bleue seule. La réaction se fait alors entre la lumière bleue et la PPIX produite par le propioni bacterium acnés, présent dans la lésion ibflammatoire. On observe une diminution des lésions inflammatoires sur 6 mois environ, avec un protocole de 2 à 3 séances par semaine pendant 4 à 5 semaines.
Certains ont proposé aussi l'application d'ALA, pendant un temps variable selon les auteurs, suivi d'une exposition à la lumière bleue, ou rouge ou une lampe pulsée, à raison de 2 à 3 séances espacées de 2 à 4 semaines. Les résultats sont encourageants en montrant une rémission de plusieurs mois, parfois sur des cas récalcitrants. Mais les effets secondaires sont très importants, mal supportés à type de croûtes, suintement et ½dème, une indisponibilité d'une semaine.
Hailey-Hailey, une étude en 2002 JAAD sur 2 patients
Maladie de Paget extra-mammaire : 3 à 4 séances, suivies d'irritation, douleur, nécessitant anesthésie locale, avec de meilleurs résultats sur les plus petites lésions ( communication Ch. Bédane ; EuroPDT Paris 2007)
Mycosis fungoïde. Edstrom D, Porwit A, Ros A.M. PDT with topical 5ALA for mycosis fungoïde :clinical and histological response Acta derm Veneroeol. 2001 ;81 :184-188. Protocole peu rigoureux, 7 guérisons sur 12 sites traités, recul de 4 à 21 mois
Psoriasis : aucun protocole défini, résultat variable selon la concentration, la durée d'application du topique, le type d'irradiation et la topographie des plaques. Hyperpigmentation résiduelle fréquente.
Lichen scléreux vulvaire :Hillemanns P, Untch M, Pröve F, Baumgartner R, Hillemanns M, Korell M. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus with 5-aminolevulinic acid .Obstet Gynecol. 1999 Jan;93 (1):71-4. Disparition du prurit pendant 6 mois.
Hirsutisme : pas d'intérêts pour l'instant, car trop d'effets secondaires
Vieillissement cutané. Les communications commencent à fleurir, américaines, utilisant des produits non disponibles en Europe. La plupart des études concernent le Levulan (ALA 20% en solution) et des lampe-flash. Les protocoles sont variables. Le plus souvent, on retrouve une application d'ALA pendant 1 heure, suivie d'une irradiation avec une IPL. Les effets secondaires sont modérés (sensations de brûlures, picotements, ½dème, croûtes, desquamation) et les résultats intéressants. L'indisponibilité est relative, quelques jours, les complications mineures et réversibles. La photoprotection est indispensable pendant 2 semaines. Cette technique constitue une avancée remarquable dans le domaine du photo-rajeunissement. Des études doivent cependant être poursuivies en vue d'établir un protocole validé.
Peut-être la meilleure indication en dermatologie après la cancérologie.
Photothérapie dynamique. Mitchel P. Goldman. Coordination scientifique : Nicole Basset –Seguin, Christophe Bédane
Dover J , Bhatia A, Topical 5 ALA combined with intense Pulsed light in the treatment of photoaging. Arch Dermatol. 2005 ;141 : 1247-52.
ANGIOMES PLANS ET LASERS Laila Ousi Ben Omar(Rabat)
Les angiomes plans sont des dysplasies congénitales , pouvant être à l'origine de séquelles psychologiques , d'où l'intérêt d'un traitement précoce et efficace.
De type capillaire en début d'évolution, ils peuvent devenir caverneux à l'âge adulte
Le traitement :
Lorsque l'AP siège au niveau du visage la demande thérapeutique est particulièrement forte.
Le laser constitue de nos jours, le principal recours thérapeutique , amenant à un résultat satisfaisant dans un grand nombre de cas.
Les principes du traitement par le laser :Reposent sur deux types :
1 La photothermolyse sélective :
consiste à chauffer très rapidement le vaisseau à une température > 100°C, l'impulsion est plus courte que le temps de relaxation thermique ; L'augmentation de la chaleur dans le vaisseau entraîne une élévation de la pression, provoquant la rupture du vaisseau, avec une extravasation du sang .
Cliniquement, la présence d'un purpura, ou d'une hémorragie microscopique confirme cette vaporisation du sang .
2 La photocoagulation sélective :
La lumière absorbée par l'Hémoglobine, est , transferée aux parois vasculaires entraînant ainsi une coagulation de celles ci. Le transfert de la chaleur n'aura lieu que si la durée d'impulsion est plus longue que le temps de relaxation de la paroi vasculaire
Cliniquement, on observe après le traitement un érythème et parfois un aspect grisâtre lié à la cuisson des vaisseaux de l'angiome .
Les différents types de lasers utilisés :
1 Le laser à colorant pulsé :
Utilisé depuis 1986, constitue une thérapeutique de référence des angiomes plans
Les LCP de troisième génération : émettent à 595 mm,
permettent une photothermolyse et une photocoagulation sélectives , sont dotés d'un système de refroidissement épidermique performant assurant ainsi une bonne sécurité.
2 Le laser Nd-yag doublé = KTP.
Il émet une longueur d'onde de 532 nm. Elle est proche du pic d'absorption de l'oxyhémoglobine.
Les lasers KTP de dérniére génération permettent de traiter aussi bien en photocoagulation qu'en photothermolyse
3 Les lasers multiplex
Permettent de combiner 2 longueurs d'ondes
Cette méthode permet d'utiliser des doses de LCP inferieures à la normale d'une part et des tirs de Nd_yag à qqs ms d'intervalle permettant ainsi une coagulation intravasculaire compléte
Ainsi des doses plus faibles, au cours d'un même tir pour la même cible, avec 2 longueurs d'onde l'une superficielle et l'autre beaucoup plus profonde nous permettent d'avoir des résultats concluants avec presque pas de douleur
Etude clinique :
L'étude porte sur 8 adultes de phototype fonçé, âgés de 12 à 26 ans , qui présentent des angiomes plans du visage avec dystrophie de la lèvre inférieure dans 4 cas .
Aucun traitement n'a été proposé au préalable.
1 Le traitement par laser KTP ( Gemini laserscope) était notre seul outil en 2006
Le spot de 10 mm ; Fluence variable de 06 à 08 J/ms;Temps 18 à 20 ms
2 Le traitement par laser Multiplex LCP et Nd_Yag 1064 en 2007
Spot de 7 et de 10 mm; délai moyen; Fluences LCP 6 à 7 J/cm2 , Nd_Yag 45J/cm2
Résultats :
- Un éclaircissement des angiomes à partir de la 3ème séance, avec des spots blanchis.
- Une satisfaction certaine chez les patients sans absentéisme
- Pas de séquelles malgré un traitement non stop pendant l'été ( protection solaire permanente)
- La fréquence des séances est de 02 mois.
Conclusion :
Certaines difficultés thérapeutiques en photothermolyse: phlycténes,hyperpigmentation,brulures peuvent orienter notre choix sur la photocoagulation, qui sous nos climats et sur des phototypes foncés semble parfaitement idéal
LES NOUVELLES TECHNIQUES DE TRAITEMENT DE RAJEUNISSEMENT FACIAL ET EXTRA FACIAL Jean Michel Mazer (Paris)
De nombreuses techniques sont apparues ces dernières années, visant à prendre en charge le traitement du vieillissement cutané, qu'il soit intrinsèque ou héliodermique. Certaines s'adressent au seul traitement du visage, mais d'autres présentent l'intérêt de pouvoir être utilisées également sur d'autres régions du corps comme le cou, le décolleté ou les mains.
Ces méthodes sont : le relissage fractionné par laser de type Fraxel SR, les lasers CO2 fractionnés, le relissage plasma cinétique, enfin les techniques de radio fréquence, soit monopolaire, soit bipolaires. Elles se différencient les unes des autres par leur capacité à provoquer un renouvellement cutané plus ou moins profond, plus ou moins partiel, c'est-à-dire fractionné, (en un seul temps ou en plusieurs temps), par leur capacité à provoquer une tension cutanée superficielle ou profonde. Leur action peut s'exercer au niveau de l'épiderme, au niveau du derme superficiel, pour certaines atteindre le derme réticulaire voire l'hypoderme avec la radiofréquence monopolaire.
Les connaissances que nous avons de ces techniques sont encore forcément assez réduites, dans la mesure où le recul nécessaire à une bonne évaluation manque actuellement et que les études ne sont pas nombreuses, voire même absentes pour certains matériels. Pour mieux appréhender l'intérêt relatif de chacune de ces nouvelles techniques, et en préciser au mieux les indications, on peut se reposer malgré tout sur certaines données histologiques et cliniques. Toutefois j'insiste sur le fait que tant que des études cliniques de bonne qualité avec le recul suffisant ne nous seront pas proposées, il sera difficile d'être affirmatif sur le véritable intérêt de chacune de ces méthodes.
Le relissage fractionné ou photothermolyse fractionnelle.
Cette technique est apparue il y a environ 4 ans aux Etats-Unis, reposant sur l'emploi du laser de la Société Reliant, le laser Fraxel. Il répond à un concept émis par Rox Anderson du Welmann Institute et qui l'a développé. L'idée est la suivante : les resurfaçages, c'est-à-dire les dermabrasions complètes réalisées en un temps par une méthode chimique tel un peeling au phénol ou photonique un laser Erbium ou laser CO2 ont fait la preuve de leur efficacité dans la mesure où elles provoquent un renouvellement complet de l'ensemble de l'épiderme et du derme superficiel. Nous en connaissons les résultats. Nous connaissons aussi la durée et l'importance de ses effets secondaires, de l'éviction sociale et surtout des risques, non pas tant de cicatrisation de mauvaise qualité ou de surinfection, que d'hypopigmentation. Celle-ci est beaucoup plus problématique car elle n'est pas opérateur dépendante et une fois qu'elle est apparue, elle est définitive. De plus dans l'optique de traitement chez les patients de phototype élevé, ce risque est majeur. L'hypochromie n'est pas opérateur dépendante, elle est liée à la méthode. Il faut en effet comprendre que toute méthode de renouvellement qui s'exerce en un seul temps, c'est-à-dire qui va forcément détruire la totalité des mélanocytes épidermiques de la zone traitée, expose à ce risque dans la mesure où la repigmentation s'effectue à partir de la réserve folliculaire. Si cette repigmentation à partir de la réserve s'effectue incomplètement, il y aura hypochromie.
C'est à partir de cette idée que Rox Anderson a envisagé la mise au point d'un système permettant de provoquer des impacts microscopiques mais parfaitement ordonnés, réguliers, pouvant éventuellement être profonds mais laissant entre eux des zones de peau saine. Ainsi le Fraxel SR distribue des impacts d'un diamètre de 100 à 300 microns environ, très réguliers et qui laissent entre eux, si on règle l'appareil de façon classique, environ 75% de peau normale au niveau de l'épiderme et du derme. Ce respect de peau normale va permettre d'éviter le risque d'hypochromie et favoriser des suites relativement simples si on les compare à celles d'une authentique dermabrasion. De plus, il est possible d'aller profondément puisque par exemple le laser Fraxel SR, utilisé à une puissance de 70 milli joules, permet d'atteindre le derme réticulaire profond, c'est-à-dire environ 1,5m de profondeur (à comparer avec les 300 microns obtenus avec une dermabrasion par laser CO2). Toutefois, l'effet obtenu n'est pas un effet authentiquement ablatif au niveau de l'épiderme et du derme traités, mais une nécrose de coagulation. Néanmoins, celle-ci va provoquer un remplacement tissulaire, une extrusion des débris dermiques et épidermiques, et donc une néo synthèse collagénique importante. Si à chaque séance, environ 25% du tissu cutané est renouvelé, on comprend pourquoi on propose 4 séances pour obtenir un bon résultat. Les indications du laser Fraxel SR sont donc celles des dermabrasions, mais ici débarrassées de toute réserve de phototypes ou de zones dans la mesure où tous les phototypes et toutes les régions faciales mais aussi extra-faciales, en particulier le cou et le décolleté, peuvent être traitées sans risque. Les effets secondaires sont un érythème avec un ½dème palpébral lorsque les paupières sont traitées. Par contre, et je l'ai constaté dans mon expérience qui date de plus de 3 ans, il n'y a réellement pas de risque d'hypochromie quel que soit le phototype traité. Les seuls effets secondaires observés ont été quelques cas d'hyperpigmentation post inflammatoire comme on en voit avec l'ensemble des lasers et qui généralement ne posent pas de grand problème dans la mesure où elles sont transitoires. Les indications sont donc larges puisqu'elles peuvent être étendues au visage mais également aux régions extra faciales : rajeunissement cutané, traitement des cicatrices atrophiques, éventuellement traitement de vergetures non dépigmentées, atrophiques. L'intérêt réel sera discuté.
Depuis peu, certains fabricants proposent des lasers CO2 fractionnés. L'idée est que les lasers CO2 présentent un effet thermique plus important, source d'une rétraction collagénique plus importante que celle que l'on peut observer avec un laser de type Fraxel. Le laser émet donc suivant le mode du laser CO2 avec un effet authentiquement ablatif. Les impacts sont de petite taille, variables suivant les marques, et vont pouvoir pénétrer plus ou moins profondément dans l'épiderme et le derme. L'effet étant purement ablatif, il y aura là encore un renouvellement épidermique et dermique et on envisage d'obtenir un effet tenseur plus important qu'avec le Fraxel. Toutefois, les suites sont plus importantes, le recul encore très faible et la sécurité réelle de ces lasers doit être précisée dans la mesure où le seul caractère fractionné du laser ne signifie pas pour autant qu'il n'y a plus aucun risque ; mais il est vrai que cette technique pourrait s'avérer complémentaire du laser de type Fraxel en étant par exemple plus efficace sur des rides profondes. On pourrait envisager des traitements associés, l'ensemble du visage étant traité par laser de type Fraxel et des zones plus marquées bénéficiant d'un laser CO2 fractionné.
A l'inverse, reposant également sur une nécrose de coagulation et non sur un effet purement ablatif, d'autres sociétés ont proposé des lasers de relissage fractionné proches du laser Fraxel. Il est difficile aujourd'hui de proposer une hiérarchie entre ces différents appareils. Ceci pourrait être dangereux d'autant plus que nous manquons souvent d'études cliniques et histologiques. Les questions que l'on doit se poser sont : quelle est la largeur des impacts ? Quelle est surtout leur profondeur ? Les lasers pénétrant plus profond étant évidemment plus efficaces que ceux ayant un effet très superficiel. Existe-t-il un renouvellement épidermique ou non ? Quelles études ? Quel recul ? Ces questions seront discutées.
Le relissage plasma cinétique est apparu il y a quelques années. Il semble avoir finalement des difficultés à se développer. Il repose en effet sur une nécrose de coagulation de l'épiderme et du derme superficiel, induite par une technique qui n'est pas un laser mais une émission de gaz plasma. Il n'y a pas de désépidermisation ni d'ablation de la surface du derme mais un remplacement progressif des tissus qui ont subi cette nécrose de coagulation. Toutefois, dans l'optique de traitements sur phototype élevé, on peut se demander si cette technique est très sûre dans la mesure où l'ensemble des mélanocytes va ici, comme avec une dermabrasion, être détruit en un seul temps : on peut donc craindre logiquement un risque d'hypochromie même si celui-ci n'a pas été actuellement bien précisé.
Les techniques de radiofréquence.
Il est essentiel de différencier la radiofréquence monopolaire (Thermacool de Thermage) et les radiofréquences bipolaires. La radiofréquence monopolaire est l'adaptation de nos bistouris électriques. L'émission de radiofréquence va être profonde, depuis l'électrode de surface jusqu'à l'électrode située à distance, par exemple sur le ventre. Dans la radiofréquence bipolaire, les deux électrodes sont situées au niveau de la pièce à main posée sur la peau et donc tenteront de prendre le chemin le plus rapide, donc le plus court, d'une électrode à l'autre, donc de façon beaucoup plus superficielle. La Société Lumenis propose une technique de radiofréquence bipolaire avec un système d'aspiration permettant mécaniquement un passage plus profond de l'onde. Celle de Syneron est couplée avec une lampe infra-rouge. La radiofréquence monopolaire Thermage a une action très profonde qui va jusqu'à l'hypoderme et provoque une rétraction collagénique profonde jusqu'au septa inter adipeux. Ceci se traduit par un effet tenseur exclusif, il n'y a pas d'effet de surface. Il ne s'agit pas réellement d'un traitement des rides mais d'un traitement du relâchement cutané. Certains résultats sont spectaculaires, qu'il s'agisse de résultats sur le ventre, le relâchement des bras ou sur le relâchement de l'ovale du visage. D'autres résultats sont beaucoup plus discrets voire très faibles, ce qui est problématique pour un traitement par ailleurs très onéreux. Il n'empêche que cette technique est intéressante dans la mesure où il n'existe pas de risque réel, surtout aucune suite, la patiente pouvant reprendre le travail une heure après la séance unique. Si l'on sélectionne bien les patientes, c'est-à-dire des patientes qui ont un âge autour de 50 à 60 ans, et surtout un relâchement modéré et une absence de tissus graisseux importants, le taux d'échec peut être envisagé de l'ordre de 20%. La patiente doit être prévenue du risque d'échec mais en cas de succès, elle retiendra facilement que le résultat est visible après une technique effectuée en un seul temps sans anesthésie et sans aucune suite opératoire. Les lampes infra rouges Titan et les lasers Nd Yag et Palomar vont dans le même sens. En cas de relâchement net, les résultats sont moins spectaculaires mais chez les patients âgés d'une soixantaine d'années, ces techniques semblent moins sujettes à des variations d'âge et de poids et donnent une certaine fermeté au niveau de la peau. Il peut s'agir d'une alternative en particulier après 60 ans. Chez une femme jeune, il semble clair que la radiofréquence monopolaire donne les meilleurs résultats.
Les radiofréquences bipolaires sont donc plus superficielles mais permettent d'améliorer la tonicité et la fermeté de la peau avec des résultats objectivés. Il semble plus logique non pas de les opposer à la radiofréquence monopolaire qui agit bien plus profondément sur le relâchement cutané mais plutôt de les proposer en complément des traitements laser pour exercer un effet tenseur plus superficiel mais qui est nécessaire en particulier lors des traitements de relissage fractionné où l'effet tenseur est faible.
CONCLUSION
Ceci nous amène à la conclusion suivante : toutes ces techniques qui sont souvent présentées de façon concurrentielle par les industriels laser sont en réalité avant tout complémentaires. Aujourd'hui aucune technique ne peut prétendre résoudre l'ensemble des problèmes liés au vieillissement cutané. Certaines techniques tels les lasers de relissage fractionné permettent d'obtenir une nette réduction des rides de profondeur faible et modérée, des techniques chirurgicales type lifting sont les plus lourdes mais aussi les plus efficaces sur le relâchement de l'ovale du visage. La radiofréquence monopolaire peut retarder un lifting. Les techniques de relissage fractionné par laser CO2 pourraient également constituer une alternative en apportant au prix de suites un peu plus lourdes, un effet tenseur plus net que celui obtenu avec le Fraxel. A l'inverse, l'association de techniques de relissage pour les rides, d'une part, et celles présentant un effet tenseur d'autre part, comme les radiofréquences par exemple, permettraient d'obtenir à la fois cet effet lissant recherché sur les rides superficielles et l'effet tenseur qui est également nécessaire. En conclusion, les techniques se multiplient mais pourraient ainsi répondre à la nécessaire complémentarité que l'on doit en attendre.
EPILATION AVEC UN LASER ALEXANDRITE EN TUNISIE, pourquoi pas?
Monastiri Faten MD (Sousse, Tunisie)
Introduction : l`épilation des photo-types au-delà de IV par le laser Alexandrite expose les patients à beaucoup plus d`incidents surtout d`ordre pigmentaires.
Comment serait-il possible de traiter ces photo-types avec cet appareil en limitant les incidents ?
Objectif : Déterminer un protocole de prise en charge des patients de photo-type supérieur ou égal à IV pour rendre possible leur traitement par Le Laser Alexandrite .
Population-Méthodes : A partir d`une série personnelle de 1196 patients traités par un Laser Alexandrite 3ms, et la revue de la littérature à ce propos
On a relevé les différents incidents et les mesures établies pour réaliser le traitement laser et minimiser les incidents.
Résultats :
- 85% de nos patients sont de photo-type IV (56% ) et V(29%)
- les différents incidents rencontres dans notre série : Brûlures : 1% ; Hyperpigmentation : 3.5% ; Hypo-pigmentation :0.017%, purpura : 0.4% ; Pustules : 1.4% ; ½dème persistant après 48h : 0.8%
Discussion-Conclusion :
-L`épilation laser avec un Alexandrite 3ms sur une population à majorité de photo-type IV et V est bien tolérée ;
- Ces résultats sont comparables à ceux obtenues par d`autres auteurs
- Les problèmes posés par les photo-types V sont résolues par l`établissement d`un protocole de prise en charge pré-, per-, et post -traitement laser.
EFFETS SECONDAIRES DE L4EPILATION PAR LASERDIODE chez 1773 patients Algériens.
Dr Kamel Messaoud-Nacer
Centre Laser Dermatologique Oran Algerie.
Introduction:
L'épilation au laser est devenue une pratique courante dans tous les pays. L'Algérie n'est pas du reste car le premier laser introduit fut depuis février 2002.Les laser diode 800 nm était indiqué pour des phototypes IV voire V. Cette première étude rétrospective avec un échantillonnage représentatif de la population Algérienne est pleine d'enseignements intéressants pour les utilisateurs de laser diode dans le monde.
Matériel et Méthodes:
Cette étude rétrospective allant de février 2002 à juin
2005 a concerné 1773 patients avec 2028 sites de traitement.
Le laser utilisé était du type Diode (LIGHTSHEER).
La majorité écrasante des patients était de phototype IV.
Plus de 78 % des patients ont reçu plus de un traitement avec des intervalles de 4 à 58 semaines d'intervalle avec une moyenne de 10 semaines.
La fluence la plus fréquemment utilisée fut de 20 à 24 joules.
Plus de 85 % des patients ont été traités avec une durée de pulse de 30 ms.
Résultats :
Le visage ainsi que le cou ont été les sites anatomiques les plus concernés (87 % du total des sites traités). En matière d'effets secondaires la panoplie habituelle a été retrouvée.
. Les hyperpigmentations représentent 0.43 % de l'ensemble des
séances ce qui revient a dire que 36 cas seulement ont été recensés.
Les cas de stimulations (51 cas ) ont représenté un véritable handicap tant pour l'opérateur que pour les patientes.
Discussion et conclusion :
L'épilation au laser diode est une technique sure avec très peu d'effets
secondaires d'ailleurs exceptionnellement définitifs même sur des phototypes
risqués comme ceux des Maghrébins.
Le véritable challenge reste le taux incontrôlable de stimulation notamment au niveau du cou
Le bronzage qui autrefois représentait une contre indication pourrait a l'avenir ne concerner que les phototypes clairs seulement.
REFLEXIONS SUR LES LASERS EPILATOIRES EN 2008 Brigitte Tack – CAEN- France -
A / LES PRINCIPES DE BASE :
Photocoagulation de la tige pilaire, par l'absorption de l'énergie des photons.
Diffusion secondaire de la chaleur aux GEE du bulbe et du bulge
Le chromophore est la mélanine de la tige pilaire , d'où nécessité d'une photo-protection avant les séances mais aussi après
Les appareils :
Laser ou lampe-flash : entre 700 et 1000nm
Radio-fréquence couplée à la lumière ou un laser permet de traiter les poils blancs de diamètre fon ou moyen
B / INDICATIONS
Toute pilosité indésirable MAIS
Jamais les sourcils
Résultats modérés chez l'homme
Associer traitements anti-androgénques dans l'hirsutisme, même idiopathique
C / DEROULEMENT DES SEANCES
Ne plus arracher 1 – 2 mois avant et définitivement
Raser 1 semaine sur le corps, 1 jour avant sur le visage
Régler les paramètres en fonction, du type de peau, de la densité pilaire, de la couleur du poil
Après la séance : érythème et ½dème péripilaire variable, douleur fonction de la zone, du patient et du laser
D / COMPLICATIONS
Brûlures surtout, par faute de paramètrage ou absence de photoprotection, plus fréquentes pour les courtes longueurs d'onde. Pas de séquelles irréversibles
Folliculites post-laser
Leucotrichie
Repousse paradoxale
Complications oculaires
Erythème réticulé des jambes
E / NOUVELLES PUBLICATIONS en 2007
1° : 2 publications sur les repousses paradoxales :
-Lolis MS, Marmur ES. Paradoxal effects of hair removal systems : a review. J. Cosmet Dermatol. 2006 Dec ;5(4) :274-6
Repousses paradoxales seraient plus fréquentes avec les lumières pulsées et les alexandrites. Activation de follicules dormants par des fluences sub-thérapeutiques (en périphérie des zones traitées) ou par synchronisation du cycle pilaire.
-Willey A, and Al. Hair stimulation following laser and intense pulsed light photo-epilation : a review of 543 cases and way to manage it. Lasers Surg Med. 2007 Jul ;39 :297-301. stimulation sur la zone et en dehors de la zone traitée. Suggère d'utiliser des packs de glace pour éviter la stimulation par la chaleur.
2° : 2 études comparant différentes machines :
-Cameron H and Al. Within-patient right-left blinded comparaison of diode (810nm) laser therapy and intense pulsed liht therapy for hair removal. Lasers Med Sci. 2007 Nov ;22(sous presse). 3 traitements à 6 semaines d 'intervalle. Comparaison gauche-droite. évaluation 6 semaines après le 3e., résultat en faveur de la diode. Les patients préfèrent aussi la diode bien qu'elle soit plus douloureuse avec plus d'inflammation, car elle nécessite moins de séances.
-Sadighha A, Mohaghegh Zahed G. Meta-analysis of hair removal laser trials. Lasers Med Sci. 2007 20 sous presse. Cette étude rapporte l'efficacité supéreiure de la diode et de l'alexandrtite et la mopndre efficacité du Nd ;YAG. L'alexandrite et diode doivent être évités pour les peaux foncées, surtout l'alexandrite pour les plus foncées
3° : 4 études concernent les complications oculaires lors de l'épilation des sourcils
-Sheikh A, Hodge W, Coupland S. Diode laser-induced uveitis and visuel field defect. Ophtal. Plast. Reconstr . Surg. 2007 Jul-Aug ;23 (4) :321-3
-Le Jeune M. Autié M, Monnet D, Brézin AP. Ocular complications after laser epilation of eyebrows. Eur. J. Dermatol. 2007 Nov-Dec ;17(6) :553-4
-Halkiadakis I and Al. Iris atrophy and posterior synechiae as complication of eyebrow laser epilation. J. Am. Acd. Dermatol 2007 Aug ;57(suppl) :S4-5
- HerboldTM, Busse H, Uhlig CE Bilateral cataracte and corectopia after laser eyebrow (corrected) epilation . Ophtalmology. 2007 Mar ;114(3° : 624
4° : 3 publications sur la mise au point d'appareils utilisable à la maison :
-Spencer JM. Clinical evaluation of a handheld self-treatment device for hair removal. J. Drugs Dermatol. 2007 Aug ;6(8) :788-92 : efficacité du No !no ! , Thermicon, Radiancy Inc)
-Wheeland RG. Simulated consumer use of a battery-powered, hand-held, portable diode laser (810nm) for hair removal :a safety, efficacy and ease-of-use study. Lasers Surg Med 2007 Jul ;39(6) :476-93. Etude versus témoin, 33% de réduction des poils 12 mois après le 3e traitement . 1 seul cas d'érythème transitoire
-Goldberg DJ. Laser and light-based hair removal :an up-date.. L'auteur conclut en disant que l'avenir est aux ' »home-devices »
QUOI DE NEUF EN LASER en 2007?
Rym Benmously-Mlika (Tunis), Khaled Turki (Nabeul)
Ce quoi de neuf en laser a été élaboré à partir de thèmes sélectionnés par les auteurs tirés du compte rendu de l'american society for laser medicine and surgery et des revues : dermatologic surgery, photodermatology photoimmunology and photomedicine, american journal of clinical dermatology, journal of cosmetic laser therapy, lasers in surgery and medicine, dermatologic therapy, annals of plastic surgery, annales de chirurgie plastique esthétique,...
Cette année les auteurs se sont intéressés au traitement de l'acné papulo-pustuleuse modérée à sévère par photothérapie et photothérapie dynamique avec des résultats encourageants.
La photothérapie par lumière bleue 420 nm aurait une action sur les protoporphyrines endogènes. Le protocole retenu en pratique est de 2 fois par semaine pendant 15 minutes; 8 séances; sur tous types de peau et sur toutes zones. Le maximum d'amélioration est obtenu à 3 mois. Un protocole de maintenance est pratiqué à raison de 1 à 2 traitements par mois.
L'Association lumière bleue et rouge 415 et 633 nm
Une étude de Goldberg et al. (New-York) portant sur 24 patients avec acné papulo-pustuleuse modérée à sévère, traités 2 fois par semaine x 20 mn, 48 J/ cm2, en alternance associés à de la microdermabrasion
Les résultats prouvent qu'à 4 semaines: 46 % de réduction ; à 12 semaines: 81 % de réduction. Au cours de l'acné sévère, les résultats semblent supérieurs. Les effets secondaires semblent minimes et transitoires.
LED photomodulation
Étude de Mc Daniel et al. Temps d'exposition<1 mn et une étude sur cultures de P. ACNES exposées à 15 LED de longueurs d'onde différentes.
La LED à 660 nm paraît la plus efficace avec 2 tt x 4 semaines et 35 secondes avec 65 % de réduction in vivo à 12 semaines
PDT avec ALA (levulan®) pour acné papulo-pustuleuse et acné kystique sévère
Les sources lumineuses utilisées sont variées: PDL 595 nm, IPL 550-560 nm, lumière bleue 420 nm.
La seule certitude pour obtenir une efficacité maximale est la nécessité d'une haute dose (20% ALA) avec lumière rouge et contact prolongé (occlusion x 3 heures).
Les techniques de relissage fractionnel ont été appliquées aux cicatrices d'acné avec des résultats intéressants.
Une étude multicentrique par affirm Laser (Cynosure®) utilisant une fluence de 3 à 5 J/cm2,
2 à 3 passages par traitement, refroidissement par air, 3 à 6 traitements à 2-6 semaines d'intervalle. L'amélioration est obtenue au bout de 3 traitements sur tous types de cicatrices (déprimées et pic à glace).
Le traitement de la laxité cutanée a bénéficié d'une multitude d'adeptes et de techniques : radiofréquence monolaire, bipolaire, infrarouge fractionnel, diode 1310nm, les lasers fractionnés dont l'apport devient incontournable pour le rajeunissement cutané.
La technique de radiofréquence semble être la technique de référence dans le traitement de la laxité cutanée (visage, cou, bras, abdomen, cuisse,...).
La radiofréquence
DJ. Goldberg- New York
La radiofréquence monopolaire (thermage) sur l'efficacité et la sécurité de 70 patients de 40 à 70 ans sur la laxité de la partie supérieure du bras.
L'amélioration était appréciée par des photographies, des mesures de la texture cutanée, de sa résistance aux mouvements et de la laxité de la partie supérieure du bras
Les résultats à 4 mois montrent une amélioration de la texture cutanée chez 20 patients, une augmentation de la fermeté chez 27 et une diminution de la laxité chez 23 patients
36 présentent une diminution de la circonférence sur le bras traité.
27 patients déclaraient que les résultats étaient conformes à leurs attentes.
Un nouvel appareil (accent Alma® Lasers) a été utilisé pour traitement par radiofréquence uni ou bipolaire : 10 patients, âgés de 18 à 75 ans, les zones intéressées étaient le visage et le cou.
Sur un côté du visage et du cou par radiofréquence unipolaire, et à une semaine d'intervalle par radiofréquence bipolaire.
Dans 70% des cas, les patients présentent une retension de la peau et une diminution des rides. Ils notent que la retension de la peau est supérieure du côté traité en unipolaire
L'amélioration est surtout nette sur les rides superficielles sur le côté traité en bipolaire.
Les ultrasons ont été également proposés pour le traitement de la cellulite (abdomen et flancs) avec des résultats très modérés.
L'équipe de Chan (Hong-Kong) a testé l'effet du traitement de la cellulite par les ultrasons (Ultrashape®) : Il s'agissait de 45 patients traités, avec 3 séances à 1 mois d'intervalle au niveau de l'abdomen et des flancs. Les résultats ont été appréciés sur photos standardisées avant, à chaque visite et après traitement. Les résultats ont été jugés sur des questionnaires patients sur les améliorations qu'ils ont obtenue et les éventuelles gênes en cours de traitement : 30 % des sujets montrent une diminution de la circonférence abdominale après 3 traitements mais 35 % des sujets ont perdu du poids. Ce résultat n'était pas statistiquement significatif : 50% des sujets estiment qu'ils ont eu une amélioration moyenne.
Les auteurs, estiment que ce traitement a un effet léger sur la silhouette.
La science et la thérapie par diodes électroluminescentes (LED, light emitting diode) se sont développées. Ainsi de nouvelles indications ont découlé de ces systèmes : hyperpigmentation post-inflammatoire, érythème, soin post-CO2, guérison de plaies et diminution de l'inflammation. Un avenir prometteur est présumé pour cette nouvelle thérapie à la lumière.
LES LASERS EN TUNISIE « oui ...... mais » Rafika Souissi (Tunis)
L'avènement des lasers a et continue à révolutionner la pratique dermatologique, puisque le faisceau magique s'attaque à des problèmes aussi nombreux que variés de notre spécialité .... mais ;
Ceci sous-entend :
-Une connaissance des meilleures indications
-Un apprentissage
-Une gestion des suites et surtout des complications,
Nous allons essayer, à travers cette intervention, de soulever certains problèmes quant à la pratique des lasers en Tunisie :
-Lesquels et où sont-ils ?
-Qui fait quoi et comment ?
-Quelle est la réaction des patients ?
-Qu'en est-il de la maintenance ?
-Quel peut-être l'avenir des lasers en Tunisie ?
